American Airlines Penerbangan 965

American Airlines Flight 965

Sebuah Boeing 757-223 yang mirip dengan pesawat yang terlibat kecelakaan
Ringkasan accident
Tanggal	December 20, 1995
Ringkasan	Kesalahan pilot (Menabrak gunung)
Lokasi	Palmira, Colombia
Penumpang	155
Awak	8
Cedera	4
Tewas	159
Selamat	4 (ditambah 1 anjing)
Jenis pesawat	Boeing 757-223
Operator	American Airlines
Registrasi	N651AA
Asal	Miami International Airport
Tujuan	Alfonso Bonilla Aragón International Airport

American Airlines Penerbangan 965 adalah penerbangan terjadwal reguler dari Bandara Internasional Miami di Miami, Florida, ke Bandara Internasional Alfonso Bonilla Aragón di Cali, Kolombia. Pada tanggal 20 Desember 1995, Boeing 757-200 yang terbang dengan rute ini (registrasi N651AA) menabrak sebuah gunung di Buga, Kolombia, menewaskan 151 dari 155 penumpang dan delapan awak.

Kecelakaan itu adalah kecelakaan 757 pertama milik AS dan saat ini merupakan kecelakaan penerbangan paling mematikan yang terjadi di Kolombia. Itu juga kecelakaan paling mematikan yang melibatkan Boeing 757 pada waktu itu, tetapi dilampaui oleh Birgenair Penerbangan 301 yang jatuh tujuh minggu kemudian dengan 189 kematian. Penerbangan 965 adalah bencana udara paling mematikan yang melibatkan kapal induk AS sejak pemboman Pan Am Penerbangan 103 pada tahun 1988.

Unit Administratif Khusus Penerbangan Sipil Kolombia menyelidiki kecelakaan itu dan menetapkan bahwa kecelakaan itu disebabkan oleh kesalahan navigasi oleh awak pesawat.

Pesawat terbang

Pesawat itu adalah Boeing 757-223 terdaftar N651AA. Penerbangan pertamanya dilakukan pada 12 Agustus 1991, dan dikirim ke American Airlines pada 27 Agustus 1991, dan merupakan Boeing 757 ke-390 yang dibuat. Pesawat ini didukung oleh dua mesin Rolls-Royce RB211.

Sejarah penerbangan

Keberangkatan

Pada saat itu, Penerbangan 965 terutama membawa orang-orang yang kembali ke Kolombia untuk liburan Natal, wisatawan, dan pebisnis. Badai musim dingin di Amerika Serikat bagian Timur Laut menyebabkan maskapai menunda keberangkatan pesawat selama 30 menit untuk memungkinkan penumpang penghubung naik ke pesawat, dan kemacetan musiman menyebabkan penundaan lebih lanjut. Penerbangan 965 lepas landas pada 18:35 EST (23:35 UTC), hampir dua jam terlambat.

A Boeing 757 (N650AA),identik dengan yang terlibat dalam kecelakaan itu

Awak kokpit terdiri dari Kapten Nicholas Tafuri, usia 57, dan Perwira Pertama Don Williams, usia 39. Kedua pilot dianggap sebagai penerbang yang sangat terampil. Kapten Tafuri memiliki lebih dari 13.000 jam pengalaman terbang (termasuk 2.260 jam di Boeing 757/767), dan First Officer Williams memiliki hampir 6.000 jam, dengan 2.286 jam di Boeing 757/767.

Kapten Tafuri telah terbang dengan Angkatan Udara AS dari tahun 1963 hingga 1969 dan bertugas di Perang Vietnam, dan bergabung dengan American Airlines pada tahun 1969. First Officer Williams telah terbang dengan Angkatan Udara AS dari tahun 1979 hingga 1986, dan bergabung dengan American Airlines pada tahun 1986.

Keluar jalur

Pengendali lalu lintas udara Cali tidak memiliki radar fungsional untuk memantau 757, karena telah diledakkan pada tahun 1992 oleh kelompok teror FARC. Pendekatan Cali menggunakan beberapa suar radio untuk memandu pilot di sekitar pegunungan dan ngarai yang mengelilingi kota. Komputer navigasi sistem manajemen penerbangan (FMS) pesawat telah memprogram suar ini, dan seharusnya, secara teori, memberi tahu pilot dengan tepat ke mana harus berbelok, memanjat, dan turun, sepanjang jalan dari Miami ke terminal di Cali.

Karena angin tenang, pengontrol Cali bertanya kepada pilot apakah mereka ingin menerbangkan pendekatan straight-in non-presisi ke landasan 19 daripada datang untuk pendekatan ILS presisi ke landasan 01. Pilot menyetujui pendekatan lurus , berharap untuk membuat beberapa waktu. Pilot kemudian secara keliru menghapus semua titik arah pendekatan yang diprogram dari rencana penerbangan di FMS pesawat. Ketika pengontrol meminta pilot untuk melaporkan melewati Tulua VOR (diidentifikasi sebagai "ULQ") di utara Cali, itu tidak lagi diprogram ke dalam rencana penerbangan FMS, jadi mereka harus menemukan pengenal VOR "ULQ" di bagan pendekatan mereka . Sementara itu, mereka memperpanjang rem kecepatan pesawat untuk memperlambat dan mempercepat penurunannya.

Pada saat pilot telah memilih pengenal Tulua VOR "ULQ" ke dalam rencana penerbangan FMS, mereka telah melewatinya. Pilot kemudian mencoba untuk memilih pendekatan berikutnya waypoint Rozo di FMS. Namun, suar non-arah (NDB) Rozo diidentifikasi sebagai "R" di bagan pendekatan mereka tetapi tidak di FMS. Sebaliknya database FMS menggunakan konvensi penamaan yang berbeda dan mengidentifikasi NDB Rozo sebagai "ROZO". Kolombia juga telah menggandakan pengenal "R" untuk Romeo NDB di dekat Bogotá 150 nmi (170 mi; 280 km) dari Cali, yang tidak sejalan dengan standar ICAO yang berlaku mulai tahun 1978 menjadi hanya menggandakan pengenal jika lebih dari 600 nmi (690 mi; 1.100 km) terpisah. Dengan memilih ”R” dari daftar waypoint, kapten menyebabkan autopilot mulai terbang ke arah Bogotá, mengakibatkan pesawat berbelok ke timur dalam bentuk setengah lingkaran yang lebar. Pilot kemudian mencoba memperbaikinya dengan berbelok ke selatan. saat kesalahan terdeteksi, pesawat berada di lembah yang membentang kira-kira utara-selatan sejajar dengan yang seharusnya mereka masuki. Pilot telah menempatkan pesawat pada jalur tabrakan dengan gunung 3.000 meter (9.800 kaki). ] Pengendali lalu lintas udara, Nelson Rivera Ramírez, percaya bahwa beberapa permintaan pilot tidak masuk akal, tetapi tidak cukup tahu bahasa Inggris non-penerbangan untuk menyampaikan hal ini.

Menabrak

Dua belas detik sebelum pesawat menabrak gunung, bernama El Diluvio (Banjir), sistem peringatan jarak dekat (GPWS) diaktifkan, mengumumkan tabrakan medan yang akan segera terjadi dan membunyikan alarm. Dalam sedetik setelah peringatan ini, perwira pertama melepaskan autopilot, dan kapten berusaha mendaki gunung. Dalam dua detik peringatan, daya lepas landas dipilih, dan pada detik berikutnya, nada dinaikkan menjadi 20,6° ke atas, menyebabkan aktivasi pengocok tongkat. Pengocok tongkat secara mekanis menggetarkan kuk kontrol ("tongkat") untuk memperingatkan awak pesawat tentang gangguan aerodinamis yang akan segera terjadi.

Ketika daya lepas landas dipilih, tidak ada pilot yang ingat untuk melepaskan rem kecepatan yang digunakan sebelumnya, yang diperpanjang sepenuhnya dan secara signifikan mengurangi laju tanjakan. Pada 21:41:28 EST, pesawat menabrak pohon di ketinggian sekitar 2.720 meter (8.920 kaki) di atas permukaan laut rata-rata di sisi timur gunung setinggi 2.700 meter (9.000 kaki). Catatan terakhir pada perekam data penerbangan menunjukkan bahwa pesawat itu terbang dengan kecepatan 187 kn (346 km/jam; 215 mph) dan dengan kemiringan hampir 28°. Kecelakaan itu berada 9,7 km (6,0 mi; 5,2 nmi) selatan Tulua VOR dan 28 km (17 mi; 15 nmi) utara dari approach end of runway 19 di Bandara Internasional Alfonso Bonilla Aragon. Awalnya, pesawat melewati puncak, tetapi menabrak pohon dengan ekor dan jatuh tak lama setelah puncak.

Lima penumpang, semua duduk dalam dua baris satu sama lain, selamat dari dampak awal, tetapi satu meninggal dua hari kemudian karena luka-lukanya. Selain empat manusia yang selamat, seekor anjing, yang berada di dalam pengangkut di ruang kargo pada saat kecelakaan, selamat dari kecelakaan itu.

Investigasi kecelakaan dan laporan akhir

Kecelakaan itu diselidiki oleh Unit Administratif Khusus Aeronautika Sipil (Spanyol: Aeronáutica Civil) Republik Kolombia, dengan bantuan dari Badan Keselamatan Transportasi Nasional AS (NTSB), serta pihak lain, termasuk Federal AS Administrasi Penerbangan, Asosiasi Pilot Sekutu, American Airlines, Grup Pesawat Komersial Boeing, dan Mesin Rolls Royce.

Penyelidikan mengungkapkan bahwa baik simulator pangkalan tetap Boeing maupun simulator sistem manajemen penerbangan tidak dapat digerakkan kembali dengan data yang diperoleh langsung dari perekam data penerbangan (FDR) pesawat kecelakaan. Karena simulator penerbangan 757 tidak dapat digerakkan mundur selama pengujian, apakah pesawat akan melewatkan puncak gunung/pohon jika rem kecepatan ditarik selama upaya pendakian tidak dapat ditentukan dengan tepat, tetapi laporan akhir menyatakan bahwa jika awak pesawat telah menarik rem kecepatan satu detik setelah memulai manuver melarikan diri, pesawat bisa saja naik melalui posisi 46 m (150 kaki) di atas titik tumbukan awal. Karena pesawat akan terus mendaki dan memiliki potensi untuk meningkatkan kecepatan pendakiannya, mungkin saja pesawat itu telah menebangi pepohonan di puncak gunung.

Civil Aeronautics menyiapkan laporan akhir investigasinya pada September 1996, yang dirilis melalui NTSB AS.

Dalam laporannya, Civil Aeronautics menentukan kemungkinan penyebab kecelakaan ini:

1. Kegagalan awak pesawat untuk merencanakan dan melaksanakan pendekatan ke landasan 19 di SKCL secara memadai dan penggunaan otomatisasi yang tidak memadai
2. Kegagalan awak pesawat untuk menghentikan pendekatan ke Cali, meskipun banyak isyarat yang memperingatkan mereka tentang tidak disarankan untuk melanjutkan pendekatan
3. Kurangnya kesadaran situasional awak pesawat mengenai navigasi vertikal, kedekatan dengan medan, dan lokasi relatif dari alat bantu radio penting
4. Kegagalan awak pesawat untuk kembali ke navigasi radio dasar pada saat navigasi bantuan sistem manajemen penerbangan menjadi membingungkan dan menuntut beban kerja yang berlebihan dalam fase kritis penerbangan

Selain itu, Aeronautika Sipil menentukan bahwa faktor-faktor ini berkontribusi pada kecelakaan:

1. Upaya berkelanjutan awak pesawat untuk mempercepat pendekatan dan pendaratan mereka untuk menghindari kemungkinan penundaan
2. Eksekusi awak penerbangan dari sistem peringatan jarak darat melarikan diri dari manuver sementara rem kecepatan tetap dikerahkan
3. Logika FMS yang menghapus semua perbaikan perantara dari tampilan jika terjadi eksekusi perutean langsung
4. Informasi navigasi yang dihasilkan FMS yang menggunakan konvensi penamaan yang berbeda dari yang dipublikasikan di grafik navigasi

Laporan Civil Aeronautics juga mencakup berbagai rekomendasi terkait keselamatan kepada pihak-pihak yang terlibat (jumlah rekomendasi individu dalam tanda kurung):

• FAA AS (17)
• Organisasi Penerbangan Sipil Internasional (3)
• Maskapai Penerbangan Amerika (2)

Penyelidik kemudian menyebut kecelakaan itu sebagai peristiwa yang tidak dapat bertahan, dengan alasan kekuatan tumbukan dan penghancuran pesawat berikutnya.

Akibat

Pemulung mengambil pembalik daya dorong mesin, avionik kokpit, dan komponen lain dari 757 yang jatuh, menggunakan helikopter militer dan swasta Kolombia untuk pergi ke dan dari lokasi kecelakaan. Banyak komponen yang dicuri muncul kembali sebagai suku cadang pesawat yang tidak disetujui di pasar gelap di broker suku cadang Miami Raya. Sebagai tanggapan, maskapai menerbitkan daftar 14 halaman yang menyatakan semua bagian yang hilang dari pesawat yang jatuh. Daftar tersebut termasuk nomor seri dari semua bagian.

Pada tahun 1997, Hakim Distrik AS Stanley Marcus memutuskan bahwa pilot telah melakukan "pelanggaran yang disengaja"; keputusan tersebut diterapkan pada American Airlines, yang mewakili pilot yang tewas. Putusan hakim kemudian dibatalkan pada bulan Juni 1999 oleh Pengadilan Banding AS di Atlanta, yang juga membatalkan putusan juri dan menyatakan bahwa hakim dalam kasus tersebut salah dalam mengeluarkan temuan kesalahan pada pilot, peran yang seharusnya hanya untuk juri.

American Airlines menyelesaikan berbagai tuntutan hukum yang diajukan oleh keluarga korban kecelakaan itu. American Airlines mengajukan gugatan "keluhan pihak ketiga" untuk kontribusi terhadap Jeppesen dan Honeywell, yang membuat database komputer navigasi dan gagal memasukkan koordinat Rozo di bawah pengenal "R"; kasus ini dibawa ke pengadilan di Pengadilan Distrik Amerika Serikat untuk Distrik Selatan Florida di Miami. Di persidangan, American Airlines mengakui bahwa mereka memikul tanggung jawab hukum atas kecelakaan itu. Honeywell dan Jeppesen masing-masing berpendapat bahwa mereka tidak memiliki tanggung jawab hukum atas kecelakaan itu. Pada bulan Juni 2000, juri menemukan bahwa Jeppesen adalah 30% bersalah atas kecelakaan itu, Honeywell adalah 10% bersalah, dan American Airlines adalah 60% bersalah.

Sistem peringatan jarak dekat tanah yang disempurnakan (EGPWS) yang bisa mencegah kecelakaan itu diperkenalkan pada tahun 1996.

Sejak tahun 2002, pesawat yang mampu membawa lebih dari enam penumpang diharuskan memiliki sistem peringatan kesadaran medan tingkat lanjut.

Pada Agustus 2021, American Airlines terus mengoperasikan rute Miami-Cali, sebagai American Airlines Penerbangan 921, dioperasikan oleh pesawat Boeing 737-800.

Pemerintah AS mengalami kesulitan saat mencoba membedakan orang Amerika dari non-Amerika, karena banyak penumpang memiliki kewarganegaraan ganda.

Penumpang terkenal

• Paris Kanellakis, seorang ilmuwan komputer di Brown University, meninggal bersama istri dan dua anaknya.

Dalam budaya populer

• Peristiwa Penerbangan 965 ditampilkan dalam "Lost", episode musim kedua (2004) dari serial TV Kanada Mayday (disebut Air Emergency and Air Disasters di AS dan Air Crash Investigation di Inggris dan di tempat lain di sekitar Amerika Serikat). dunia). Episode tersebut disiarkan dengan judul "Crash on the Mountain" di Inggris, Australia, dan Asia.
• Kecelakaan itu juga ditampilkan di Why Planes Crash di MSNBC, dalam episode 2015 berjudul "Sudden Impact"
• Episode 2018 "Disastrous Descents" dari serial TV Aircrash Confidential, yang diproduksi oleh WMR Productions dan IMG Entertainment, menampilkan kecelakaan tersebut.
• Sebuah film dokumenter yang dirilis pada tahun 2021, American 965, disutradarai dan diproduksi oleh mantan kapten British Airways dengan Fact Not Fiction Films, menunjukkan kemungkinan penyebab kecelakaan yang berbeda.
• Outlook, sebuah program radio BBC World Service, memiliki episode berjudul "Ayah dan Anaknya Menemukan Penutupan Setelah Kecelakaan Pesawat", yang terdiri dari wawancara dengan dua orang yang selamat dari kecelakaan itu.
• kecelakaan itu ditampilkan secara menonjol dalam novel 2011 The Sound of Things Falling oleh penulis Kolombia Juan Gabriel Vasquez.

Insiden

Menabrak Gunung di Buga

Pesawat ini dimiliki oleh maskapai penerbangan American Airlines, dengan nomor registrasi N651AA. American 965 membawa 155 penumpang dan 8 orang kru. Pesawat dengan nomor penerbangan AA 965 ini terjatuh karena kru mengarahkan pesawat menuju sebuah gunung di Kolombia, dan tindakan salah yang diperbuat oleh kru. Padahal, kru pesawat American 965 sangatlah berpengalaman. Namun, tidak dengan Boeing 757. Saat pesawat AA 965 hendak mendarat di Cali, Kolombia, Air Traffic Controller Cali meminta pada pilot jika mereka ingin terbang langsung di pendekatan ke landasan pacu 19 daripada menuju landasan pacu 01. Pada saat bersamaan, angin berhembus dengan tenang. Kemudian, pilot menyetujuinya. Saat melakukan pendekatan, kru salah melakukan tindakan (menghapus data navigasi, sehingga salah mengambil arah), karena pengalaman kurang kru pesawat dengan Boeing 757.

Dua belas detik sebelum hancur di gunung, TCAS memberi peringatan bahwa pesawat mendekati wilayah berbahaya. Kapten dan First Officer pesawat berusaha menanjak sebelum menabrak gunung. Tapi, rem pesawat yang mengurangi kecepatan tanjak pesawat, dan terbang menuju ke puncak gunung. Dan akhirnya, pesawat hancur di gunung di Buga itu. Dari 155 penumpang dan 8 orang kru, hanya 4 orang yang selamat. Lebih tepatnya dianggap luka-luka.

Penyebab insiden

Menurut Aeronautica Civil, penyebab kecelakaan Boeing 757-200 ini adalah sebagai berikut: 1. Kegagalan kru yang cukup untuk merencanakan dan melakukan pendekatan ke landasan pacu 19 di SKCL yang memadai dan penggunaan otomatisasi; 2. Kegagalan kru untuk menghentikan pendekatan ke Cali; 3. Kesadaran kru yang kurang mengenai navigasi vertikal, kedekatan menuju suatu daerah, dan lokasi yang relatif penting dari radio bantuan; 4. Kegagalan kru untuk kembali ke dasar radio navigasi.

Dramatisasi

Kecelakaan ini disiarkan dalam Air Crash Investigation dengan judul Lost (Hilang). Sementara itu, dramatisasi lainnya berjudul Crash In The Mountain (Hancur di Pegunungan).