Kolangitis akut

Kolangitis akut
Gambaran duodenoskopi memperlihatkan nanah yang keluar dari Ampulla Vater menunjukkan adanya kolangitis
Informasi umum
Spesialisasi	Gastroenterologi

Kolangitis akut merupakan infeksi bakteri yang terjadi pada sumbatan saluran empedu yang paling umum terjadi akibat batu empedu, namun bisa pula terkait dengan keganasan atau penyempitan saluran empedu. Gejala umum yang ditemukan adalah nyeri perut kanan atas, demam dan kuning pada kulit. Gejala tambahan lainnya bisa berupa perubahan status kejiwaan dan sepsis.

Rentang penyakit ini mulai dari gejala ringan hingga sepsis menyeluruh. Sehingga tindakan terhadap pasien meliputi pemberian antibiotik spektrum luas dan kemungkinan dekompresi saluran empedu.

Patofisiologi

Sistem empedu manusia, digambarkan dalam warna hijau

Perkembangan kolangitis tergantung pada dua faktor yaitu sumbatan empedu dan perkembangan bakteri di dalam empedu. Bakteri terutama memasuki sistem empedu naik melalui usus dua belas jari ke saluran hepato-pankreatik umum. Sistem vena portal dan sistem limfatik periportal juga rute masuk yang potensial yang diperkirakan kurang sering terjadi. Sumbatan empedu menghasilkan meningkatnya tekanan intraduktal, mengakibatkan gangguan pada persimpangan yang sempit antara arsitektur sel hati. Gangguan ini mengakibatkan terjadinya aliran balik bakteri ke dalam aliran darah. Tekanan intrabiliar dikaitkan secara langsung dengan kejadian bakteremia, menunjukkan bahwa derajat sumbatan empedu bertanggung jawab secara langsung pada tingkat keparahan gejala penyakit.

Faktor risiko

Batu empedu dan kolangitis akut

Pada saluran empedu tanpa stent dari penderita kolangitis akut, penyebab paling sering sumbatannya adalah batu empedu (28-70%), penyempitan saluran empedu ringan (5-28%), dan keganasan (10-57%). Sumbatan berat dapat diakibatkan oleh adanya tumor pada kandung empedu, saluran empedu, ampulla, usus dua belas jari atau pankreas. Penyempitan saluran empedu ringan dapat berupa bawaan, pasca infeksi atau peradangan.

Kolangitis akut dapat pula terjadi setelah kolangiopankreatografi retrograd endoskopi (0,5-1,7%) terutama terapi endoskopi kolangiopankreatografi retrograd setelah pemasangan stent atau setelah operasi dikarenakan cedera saluran empedu, atau penyempitan anastomosis bilier-enterik (pankreatikoduodenektomi, pencangkokan hati, pembedahan hati dan hepaticojejunostomi Roux-en-Y). Penyebab yang lebih jarang, saluran empedu besar bagian ujung dapat tersumbat oleh makanan, batu atau debris pada pasien dengan anastomosis biliari-enterik (sindroma Sump).

Diagnosis

Gejala dari kolangitis tergantung pada tingkat keparahannya. Biasanya pasien mengeluh demam tinggi yang menetap lebih dari 24 jam, nyeri perut kanan atas dan kuning pada kulit. Ketiga gejala ini dikenal dengan Trias Charcot. Nyeri pada perut kanan atas biasanya berupa nyeri ringan. Ketika kolangitis menjadi lebih berat, pasien akan mengalami tekanan darah rendah dan linglung. Tambahan 2 gejala ini bersama dengan tiga gejala sebelumnya disebut dengan Pentad Reynold. Trias Charcot memiliki sensitivitas yang rendah (26,4%) dan spesifitas yang tinggi (95,9%). Meskipun adanya Trias Charcot mengarah ke kolangitis akut, namun belum bisa diambil sebagai tolok ukur diagnostik. Trias Charcot ditemukan pada 26,4% sampai 72% pasien dengan kolangitis akut.

Untuk memperbaiki sensitivitas trias Charcot, kriteria diagnostik TG07 untuk kolangitis akut ditetapkan pada pertemuan dunia di Tokyo pada tahun 2006. Kriteria TG07 mencakup:

• Klinis: riwayat penyakit empedu, demam dan/atau menggigil, kuning pada kulit, nyeri perut kanan atas/ulu hati
• Laboratorium: bukti respon inflamasi, tes fungsi hati abnormal
• Pencitraan: pelebaran saluran empedu atau bukti penyebab (batu, penyempitan, stent dll)

Diagnosis diduga dengan adanya dua atau lebih gejala klinis. Diagnosa pasti ditetapkan dengan adanya trias Charcot dan dua atau lebih gejala klinis ditambah hasil laboratorium dan hasil pencitraan yang positif.

Tata laksana

Terapi untuk pasien dengan kolangitis akut terdiri dari pemberian antibiotik dan drainase empedu. Kolangitis akut yang berat membutuhkan tindakan rawat inap. Pasien dengan keluhan ringan dapat menjalani pengobatan rawat jalan terutama apabila pada pasien yang memiliki riwayat kolangitis ringan (sebagai contoh pada pasien dengan penyakit batu intrahepatik).

Pemberian Antibiotik

Hidrasi yang agresif sebaiknya diberikan begitu akses intravena sudah terpasang dengan tujuan untuk mengoreksi kehilangan volume dan menormalkan tekanan darah pada semua pasien dengan kolangitis akut. Terapi antibiotik sebaiknya diberikan secara intravena sesegera mungkin.

Infeksi bakteri yang paling umum pada kolangitis adalah bakteri Gram negatif dari spesies Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas, Enterobacter spp., dan Acinetobacter spp. Sedangkan dari kelompok Gram positif terdiri dari spesies enterokokus, streptokokus dan stafilokokus. Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti paparan pasien sebelumnya dengan infeksi yang diperoleh di rumah sakit, sebagaimana pula tingkat keparahan penyakit. Untuk prakteknya, antibiotik yang diberikan sebaiknya memiliki jangkauan luas dan yang mampu memasuki saluran empedu seperti generasi ketiga sefalosporin, ureidopenisilin, karbapenem dan fluorokuinolon. Antibiotik yang paling efektif termasuk imipinem-cilistatin, meropenem, amikacin, cefepime, seftriakson, gentamisin, piperasilin-tazobaktam dan levofloksasin.

Pembedahan

Tindakan Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP)

Tindakan pembedahan pada kolangitis terdiri dari pembedahan terencana dan darurat. Meskipun bersifat invasif, tindakan bedah secara umum memberikan kesembuhan yang lebih menetap. Memilih tindakan pembedahan tergantung pada berbagai faktor, termasuk ciri pesakit (memenuhi persyaratan bius umum, kecocokan tata cara pembedahan, riwayat kegagalan tata laksana) serta ciri patologis jejas dan sumbatan hepatobiliar. Tindakan pembedahan disarankan pada pasien sklerosi utama dengan sumbatan besar yang gagal dibuang melalui cara drainase endoskopi. Pendekatan pembedahan telah dijelaskan sebagai tata laksana yang ampuh pada kolangitis akut yang terkait dengan perbaikan gejala yang bermakna dengan penyulit pasca pembedahan yang sedikit.

Hasil akhir

Hasil akhir tergantung pada waktu pengaliran empedu, pemberian antibiotik dan penyakit penyerta pasien. Pengaliran empedu yang lebih awal menghasilkan perbaikan penyakit yang cepat. Tetapi jika pengaliran empedu tertunda, keadaan pasien akan memburuk dengan cepat dan meninggal. Angka kematian keseluruhan dari kolangitis akut adalah kurang dari 10% setelah pengaliran empedu. Pada masa sebelum adanya rawatan ERCP, kolangitis akut yang berat dihubungkan dengan angka kematian lebih dari 50%. Pembedahan darurat untuk kolangitis akut berat juga membawa kematian yang tinggi dengan angka sekitar 30%.

Faktor-faktor yang menghasilkan hasil akhir yang buruk termasuk usia tua, demam tinggi, leukositosis, hiperbilirubinemia dan hipoalbuminemia. Pesakit dengan penyakt penyerta seperti sirosis, keganasan, abses hati dan koagulopati juga memberi hasil akhir yang buruk.

Pasien dengan kadar serum kreatinin yang tinggi sebelum dilakukan pengaliran empedu dikaitkan dengan angka kematian yang lebih tinggi. Penelitian terbaru juga menunjukkan kadar serum IL-7 kurang dari 6,0 dan kadar serum prokalsitonin melebihi 0,5 dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi.